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工伤意外死亡补偿赔偿协议书

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  工伤意外死亡补偿赔偿协议书

甲方: ? ? ? ? 限公司

实际施工负责人: ? ? ? ? ?

乙方***死者配偶***: 姓名 ? ,性别 ? ?,民族 ? , ?年 ?月 ?日生,通信地址: ? ? ? ? ? ? .身份证号 ? ? ? ? ? ?.

死者父亲:

死者母亲:

死者儿子:

死者女儿:

? ? 经双方自愿协商,达成如下协议:

一、乙方承诺,是死者的全体被继承人或接受全体被继承人委托.有权处理死者的相关善后事宜。

二甲方单位员工 ? ? ?,因工作原因于 ? ?年 ? 月 ? ?日在厂区内***或其他起点***受伤,经抢救无效死亡。

三、甲方基于雇主责任和人道考虑, ?年 ?月 ?日一次性向乙方支付各项经济补偿赔偿款共计人民币 ? ?元,大写 ? ? ?元.

四、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配,如由此引发争议,概由乙方负责,与甲方无关。

五上述款项支付完毕后,双方不再有任何劳动争议,不得再以任何理由向对方主张相关权利.

六、本协议一式二份,双方签字盖章后生效,甲方保存一份,乙方保存一份。

甲方: ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 乙方(死者父母配偶子女签字):

年 ?月 ? 日 ? ? ? ? ? ? ? ?年 ? 月 ? 日

附:甲方营业执照.乙方身份证、医院诊断证明书、法医鉴定书。***均为复印件***,乙方不能当场签字人员的授权委托书.

 

授权委托书

委托人姓名***死者配偶*** ? ……(写明姓名等基本情况)。

死者父亲:

死者母亲:

死者儿子:

死者女儿:

受委托人姓名B……(写明姓名等基本情况)。

?现委托B ? ? ? 在我与 ? ? ? ? 一案中,作为我们的委托代

理人参加调解及签订”工伤意外死亡补偿赔偿协议书”。

委托权限如下:

全权代理、特别授权代理。代为放弃、承认、变更调解请求、签订补偿赔偿协议书。领取补偿赔偿款项.

委托人:

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 年 ? ? 月 ? ?日

受托人:

年 ? ? 月 ? ?日

附:委托人、受托人身份证复印件。



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